La trombofilia del Fattore V Leiden (FVL)

La trombofilia del Fattore V Leiden (FVL), che è la più comune mutazione congenita protrombotica tra le popolazioni caucasiche, è caratterizzata da una scarsa risposta anticoagulante alla proteina C attivata (PCA) per un’aumentata resistenza alla degradazione del FVL alla stessa PCA. Ciò configura un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV).

La trombosi venosa profonda è la TEV più frequente, essendo le gambe il sito più comune. La trombosi in luoghi insoliti è meno comune.

Fattori di rischio e genetica

L’espressione clinica della trombofilia del FVL è influenzata dal numero di alleli.

• L’eterozigosi per il FVL è associata a un aumento da tre a otto volte del rischio di TEV.
• Per gli omozigoti, questo rischio sale fino a 80 volte rispetto alla popolazione normale.

Poiché le patologie genetiche trombofiliche coesistenti e i disturbi trombofilici acquisiti hanno un effetto additivo sul rischio trombotico complessivo, nei pazienti con FVL è opportuno prevedere ulteriori test per la trombofilia, tra cui:

• Fattore VIII
• Mutazione G201210A della protrombina
• Livelli di AT, proteina C ed S
• ACA, LAC, omocisteinemia

È inoltre importante valutare i fattori di rischio circostanziali, come:

• Viaggi prolungati
• Cateteri venosi centrali
• Gravidanza
• Uso di contraccettivi orali
• Terapia ormonale sostitutiva
• Modulatori selettivi del recettore dell’estrogeno
• Obesità
• Trapianto di organi
• Età avanzata
• Presenza di neoplasie
• Interventi chirurgici

Trombofilia ereditaria e gravidanza

Nella sistematica review e meta-analisi pubblicata nel 2017 sul BMJ da Nanne Croles et al., è stato dimostrato che le donne con trombofilia ereditaria hanno un rischio aumentato di gravidanza associata a TEV.

• Alto è il rischio assoluto di TEV in gravidanza per le donne con le rare trombofilie di deficit di antitrombina, proteina C, proteina S e mutazione omozigote del FVL.
• Il rischio non è aumentato per l’associazione tra FVL e mutazione della protrombina G20210A.
• Per le donne eterozigoti per FVL o per la mutazione della protrombina G20210A, il rischio assoluto è leggermente aumentato, ma limitato a donne con storia familiare e/o anamnesi positiva.
• La maggior parte degli episodi di TEV si è verificata nel periodo postpartum.

Indicazioni sulla profilassi in gravidanza

Secondo Martinelli et al. (2018) e le linee guida SISET (2009):

• Nelle portatrici asintomatiche di eterozigosi per FVL in gravidanza e senza precedenti di TEV, si consiglia osservazione clinica e profilassi con EBPM solo nel puerperio (sei settimane dopo il parto).
• Per le donne asintomatiche ma in omozigosi per il FVL o portatrici della doppia eterozigosi (FVL e G201210A della protrombina), si consiglia profilassi estesa per tutta la gravidanza.

Secondo Bates et al. (2016) e le linee guida ACCP (2012):

• La profilassi postpartum nelle donne gravide eterozigoti dovrebbe essere condotta solo se hanno una storia familiare positiva per TEV.
• Nel caso di precedenti episodi di TEV, la profilassi va estesa per tutta la gravidanza.
• Se non vi è storia familiare positiva e/o un precedente episodio di TEV, la profilassi va riservata solo al puerperio.

Secondo Nanne Croles et al.:

• Per le donne eterozigoti per FVL o per la mutazione della protrombina G20210A, si suggerisce solo vigilanza clinica, anche in caso di storia familiare positiva di TEV.
• Lo stesso vale per le donne in eterozigosi con associazione di FVL e mutazione della protrombina G20210A.
• Per le donne omozigoti per il FVL, la profilassi è indicata solo in presenza di storia familiare positiva e fattori di rischio aggiuntivi per TEV.

Conclusioni

Da ciò si evince che, qualunque protocollo venga applicato, il progetto terapeutico deve basarsi su:

• Un’accurata analisi dello stato clinico della paziente.
• Un coinvolgimento attivo della paziente nella decisione terapeutica.
• Un’informazione chiara e condivisa tra medico e paziente.